Comment fonctionne une greffe de cornée

La greffe de cornée est une procédure qui implique la réparation d’une cornée endommagée ou malade avec un tissu de cadavre plus sain. C’est ce qu’on appelle l’allotransplantation qui fait référence à la transplantation d’un organe ou d’un tissu d’un individu à un autre de la même espèce avec un génotype différent.

La greffe de cornée est devenue un traitement classique pour plusieurs types de cécité résultant de maladies affectant la partie antérieure de l’œil. L’allogreffe est bien acceptée et a d’excellents résultats fonctionnels.

Quand utilise-t-on la greffe de cornée ?

La greffe de cornée est la forme la plus ancienne et la plus courante de greffe de tissus solides. Selon l’association américaine des banques oculaires, plus de 40 000 greffes de cornée sont effectuées chaque année aux États-Unis seulement.

Dans les cas non compliqués, la première greffe de cornée réussit chez 90 % des patients, cependant, la survie à long terme finit par tomber à 74 % à cinq ans et encore à 62 % à 10 ans ; ces chiffres sont comparables à la survie des transplantations cardiaques, rénales et hépatiques.

La greffe de cornée a un taux de réussite si élevé en raison du privilège immunitaire des allogreffes de cornée. Le premier d’entre eux est l’absence de vaisseaux lymphatiques dans le lit du greffon, le second est l’induction de la tolérance immunitaire et des cellules T régulatrices, et enfin le silençage sélectif et la suppression des éléments immunitaires à l’interface greffon-hôte.

Ces caractéristiques fondamentales sont importantes car, dans des conditions normales, la cornée ne contient ni vaisseaux sanguins ni vaisseaux lymphatiques. L’absence de ganglions lymphatiques empêche l’induction d’une réponse immunitaire ainsi que les cellules immunitaires effectrices entrant dans l’allogreffe cornéenne car le système immunitaire périphérique est bloqué du site de transplantation. De plus, la génération de cellules T régulatrices empêche l’induction d’une réponse immunitaire destructrice. Collectivement, ces propriétés sont appelées un privilège immunitaire oculaire. Malgré cela, le rejet est toujours possible.

En quoi consiste une greffe de cornée ?

Les tissus oculaires que j’ai transplantés chez le receveur après le don de l’œil comprennent la cornée, la sclérotique et le limbe. Le limbe est la jonction entre la cornée et la conjonctive, et il contient des cellules souches épithéliales cornéennes.

La cornée a un diamètre d’environ 12 mm et une épaisseur de 0,5 à 1 mm. Il est composé de trois couches : l’épithélium multicouche antérieur, la fibre de collagène et le stroma riche en protéoglycanes, et l’endothélium qui réside dans une monocouche postérieure.

La cornée est incurvée et transparente, ce qui lui permet de focaliser la lumière. La transparence de la cornée est due à un agencement en réseau de fibres de collagène dans le stroma qui peut être facilement perturbé par une infection, un traumatisme ou un œdème en raison d’une défaillance de l’endothélium.

L’indication, qui fait référence au but ou à l’utilisation de la greffe de cornée, est large et peut être regroupée comme suit :

• Forme (kératocône) : une condition qui affecte la structure de la cornée, entraînant généralement des nageoires, des renflements et une éventuelle perturbation de la vue.
• Défaillance endothéliale (dystrophie de Fuchs) : il s’agit d’une affection qui affecte la cornée et survient lorsque les cellules endothéliales cornéennes Diane la cornée devient enflée de liquide. Les cellules endothéliales coloniales ont continué à périr au fil du temps, aggravant les problèmes de vision.
• Échec endothélial (post-chirurgie de la cataracte) : la chirurgie de la cataracte entraîne inévitablement des lésions de certaines cellules endothéliales ; cependant, les cornées ont généralement suffisamment de cellules endothéliales pour permettre un faible degré de tolérance à la perte de cellules endothéliales à la suite d’une chirurgie de la cataracte. Cependant, les cellules endothéliales peuvent parfois ne pas fonctionner correctement pour garder la cornée claire, provoquant une mauvaise vision suite à un gonflement de la cornée.
• Kératite ulcéreuse : il s’agit d’une affection inflammatoire qui se traduit par un amincissement cornéen périphérique et une ulcération de la cornée. Cela entraîne une perte de tissu cornéen.
• Opacification : lorsqu’une couche trouble de tissu cicatriciel se forme derrière la cornée, limitant ou empêchant la vision.
• Infection
• Blessure

Comment se déroule la greffe de cornée ?

Il existe une variété de greffes de cornée qui sont disponibles pour les patients. Cela dépend des parties de la cornée qui sont affectées et doivent être remplacées. Cependant, la plupart des greffes de cornée impliquent de transplanter toute l’épaisseur de la cornée.

Greffes pleine épaisseur

Une greffe de pleine épaisseur est appelée kératoplastie pénétrante. Un instrument de coupe circulaire appelé trépan est utilisé pour retirer la cornée endommagée. La cornée d’un donneur est maintenue en place par de minuscules points de suture qui peuvent parfois produire un motif en étoile sur les bords. Cette opération se fait sous anesthésie locale ou générale et dure environ 1 heure.

Greffes d’épaisseur partielle

Les progrès techniques ont permis de greffer des parties de la cornée. Ces procédures peuvent généralement prendre plus de temps, mais entraînent un temps de récupération plus rapide et un risque de complications moindre. Comme pour les greffes de pleine épaisseur, ces procédures sont réalisées à l’aide de trépans, bien que des lasers puissent parfois être utilisés. De plus, ces procédures sont réalisées sous anesthésie locale ou générale.

Typiquement, ces greffes peuvent être subdivisées en celles impliquant la partie avant de la cornée et celles impliquant la partie arrière. Il existe plusieurs techniques pour transplanter la partie avant ou arrière de la cornée.

Les principales techniques de transplantation des parties avant et arrière de la cornée comprennent :

• Kératoplastie lamellaire antérieure : enlever et remplacer les couches externes de la cornée
• Kératoplastie lamellaire antérieure profonde : retirer et remplacer les couches externe et médiane de la cornée, en laissant les couches internes (arrière) intactes
• Kératoplastie endothéliale par décapage de Descemet (DSEK) : 20 % du tissu de soutien cornéen appelé stroma cornéen ainsi que la paroi interne de la cornée sont remplacés
• Kératoplastie endothéliale de la membrane de Descemet (DMEK) : les cellules de la couche interne de la cornée sont seulement remplacées

Cornées de donneur

Les progrès des techniques de préservation de la cornée et les efforts de plus en plus réussis pour encourager le don d’yeux ont abouti à la formation de banques d’yeux. Comme la plupart des greffes de cornée nécessitent des greffons avec un endothélium viable, des mesures de contrôle de la qualité sont appliquées.

Celles-ci comprennent l’examen endothélial des cornées du donneur par microscopie optique et l’estimation de la densité des cellules endothéliales (ECD). De plus, la qualité est imposée par des restrictions d’âge ; les banques oculaires aux États-Unis fixent généralement des limites d’âge supérieures pour les donneurs de 60 à 65 ans.

Rejet des greffes de cornée

Bien que le tissu cornéen transplanté soit protégé par un privilège immunitaire relatif, la cause la plus fréquente d’échec de greffe cornéenne dans tous les rapports est le rejet allogénique. En règle générale, les taux de survie à 2 ans dépassent 90 % ; cela diminue à 35% à 70% chez les receveurs présentant des facteurs de risque élevé de rejet.

Le rejet entraîne la perte des cellules endothéliales du donneur qui sont essentielles au maintien de la transparence de la cornée. Ces cellules endothéliales ne se réparent pas par mitose, ce qui entraîne une perte de transparence de la cornée du donneur lorsque la densité cellulaire tombe en dessous du seuil nécessaire pour prévenir le gonflement du stroma.

Cela fait plus d’un siècle que la première chirurgie de transplantation cornéenne a été réalisée, et depuis 1905, il y a eu de grands progrès dans les techniques et le succès. De plus en plus, des stratégies de remplacement de la cornée par composants personnalisés sont développées pour remplacer les couches de cellules malades et conserver les composants sains de l’œil.

De plus, des découvertes d’instrumentation et d’ingénierie en constante amélioration ont amélioré le seuil de restauration de la vue, avec un temps de récupération plus rapide, une qualité de vision améliorée et une restauration de site plus fiable. À l’avenir, une optimisation supplémentaire est possible, la portée des services s’étendant pour atteindre des zones plus reculées et des populations mal desservies.

Cependant, en Europe, les banques d’yeux ont tendance à fixer des limites d’âge supérieures à 75 ans, et certaines n’ont pas d’âge maximum pour le donneur puisque l’examen endothélial est désormais systématique – l’accent est mis sur le DPE du donneur.